La enfermedad cardiovascular (CV) sigue siendo la principal causa de muerte en España y la prevalencia incrementa progresivamente con la edad, siendo los pacientes ancianos (>75 años) los de mayor riesgo de desarrollarla.
La dislipemia, junto al tabaquismo, obesidad e hipertensión, son los principales factores de riesgo CV, pero hay que recordar que el riesgo de eventos coronarios a nivel poblacional atribuible al colesterol es menor que el de otros factores de riesgo como el sobrepeso y el tabaquismo.
Los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad cardiovascular cambian a lo largo de la vida e incluso hay estudios que sugieren que los niveles bajos de colesterol total se asocian a un aumento de mortalidad en mayores de 80 años. Además, este grupo de población está poco representado en los ensayos clínicos, por lo que la recomendación de perpetuar el tratamiento con estatinas más allá de esta edad sería una extrapolación de los estudios realizados en adultos más jóvenes.
En personas mayores en prevención primaria, es de elección realizar un abordaje no farmacológico y multifactorial de los factores de riesgo como, por ejemplo, evitar el tabaco, seguir hábitos de alimentación saludable, hacer actividad física regular y eliminar el exceso de peso. Si hay antecedentes de enfermedad cardiovascular (prevención secundaria) se recomienda tratar con estatinas de intensidad moderada. No se recomienda iniciar tratamiento en pacientes con esperanza de vida limitada (< 2 años).
SEGURIDAD ESTATINAS
Miopatía, aumento de la incidencia de diabetes, insuficiencia renal, cataratas, deterioro cognitivo y alteración de la función hepática son efectos adversos asociados al uso de estatinas. Las miopatías, sin llegar a ser graves, pueden ser incapacitantes o afectar a la vida cotidiana del paciente.
En los pacientes de edad avanzada la incidencia de efectos adversos es mayor y estos adquieren más importancia dado que con frecuencia coexiste comorbilidad asociada y polimedicación, con aumento de posibilidad de interacciones medicamentosas, y el deterioro de las funciones renal y/o hepática. Además, la edad es un factor de riesgo para la aparición de alteraciones cognitivas.
Las dosis altas de estatinas, las estatinas de potencia alta y el periodo de exposición aumentan el riesgo de efectos adversos en ancianos y no son más efectivos.
También aumenta la incidencia el uso concomitante de estatinas con gemfibrozilo, antipsicóticos, amiodarona, verapamilo, ciclosporina, macrólidos o antifúngicos azólicos. Pravastatina es una alternativa para aquellos pacientes en tratamiento con otros fármacos metabolizados por el citocromo P450. No se recomienda el uso concomitante de gemfibrozilo con ninguna estatina, por aumento de riesgo de miopatía.
CONCLUSIONES:
- En pacientes mayores la prevención cardiovascular con estatinas a largo plazo puede ser menor importante que mantener, en la medida de lo posible, la funcionalidad, las actividades diarias y unas condiciones de vida aceptables.
- La evidencia disponible no apoya el uso de estatinas en prevención primaria en personas de edad avanzada.
- Si hay antecedentes de enfermedad cardiovascular se recomienda tratar con estatinas de potencia moderada.
- El uso de estatinas en pacientes mayores aumenta el riesgo y la frecuencia de efectos adversos: diabetes, miopatía, cataratas, deterioro cognitivo, insuficiencia renal y hepática.
- La indicación de una estatina en prevención primaria en ancianos puede aumentar la carga terapéutica del paciente y reducir la adherencia a otros tratamientos con mayor eficacia.
RETIRADA O DEPRESCRIPCIÓN DE ESTATINAS:
Cuando el médico y el paciente acuerden que no hay beneficio clínico o los riesgos son mayores que los beneficios potenciales, debe suspenderse el tratamiento.
La deprescripción debe considerarse:
- Cuando los beneficios potenciales ya no son clínicamente significativos
- En pacientes con deterioro físico grave, deterioro cognitivo o corta esperanza de vida, ya que la reducción del riesgo de eventos CV o la mortalidad no sería relevante.
- En pacientes con efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave).
- En pacientes con signos o síntomas compatibles con efectos adversos debidos a estatinas (mialgia, aumento de transaminasas moderado-grave, deterioro cognitivo o fatiga)
- En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa que necesiten tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas (se incrementa el riesgo de toxicidad)
En pacientes ancianos en tratamiento con estatinas se recomienda:
- En prevención primaria, valorar la necesidad de continuar con el tratamiento.
- En prevención secundaria, utilizar tratamiento de intensidad moderada y evitar la utilización de terapia intensiva; si fuera necesario, disminuir la dosis o cambiar de estatina.
Deterioro cognitivo y funcional importante, pluripatología, fragilidad o expectativa de vida que limita los potenciales beneficios de las estatinas, son factores a favor de la deprescripción.
BIBLIOGRAFÍA:
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- El ojo de Markov (número cincuenta y dos): Estatinas en personas mayores. Portal del medicamento de la Junta de Castilla y León, agosto de 2016. [http://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/cim-sacyl/ojo-markov/estatinas-personas-mayores]
- El Rincón de Sísifo: Deprescripción de estatinas en pacientes ancianos polimedicados; 22 junio 2018. Disponible en: http://elrincondesisifo.org/2018/06/22/depres- cripcion-de-estatinas-en-ancianos-polimedicados.
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Docencia Rafalafena 